23 августа 2019, пятница, 09:54
VK.comFacebookTwitterTelegramInstagramYouTubeЯндекс.Дзен

НОВОСТИ

СТАТЬИ

PRO SCIENCE

МЕДЛЕННОЕ ЧТЕНИЕ

ЛЕКЦИИ

АВТОРЫ

Эра доказательной медицины

27 июня 2013 года в рамках проекта «Публичные лекции "Полит.ру"» выступил Евгений Яковлевич Парнес, доктор медицинских наук, зам. главного врача по терапевтической помощи ЦКБ гражданской авиации. Он прочитал лекцию на тему «Зачем нужна доказательная медицина врачу и больному?»

 
Фото Натальи Четвериковой

Арсенал лекарственных средств растет с каждым днем. Однако как можно быть уверенным в том, что новое лекарство лучше старого? Отвечая на такой вопрос, нельзя полагаться на индивидуальный опыт врача. В наши дни ответ требует специальных, достоверно проведенных исследований. Оценить действенность лечения мешают такие вещи, как эффект плацебо (эффект у 30% больных), или то, что больные часто обращаются к врачу на высоте обострения, заболевание же часто имеет волнообразное течение и самостоятельно заканчивается.

Значит, необходимы особые исследования для оценки лекарств и других методов лечения. В начале лекции Е. Я. Парнес перечислил три важных постулата, на которых должны строить такие исследования. Первый из них – слепая рандомизация, которая направлена на обеспечения пациентам равных шансов на получение препарата. Но распределению пациентов на тех, кто будет получать исследуемое лекарство, и контрольную группу, предшествует скрининг – отбор тех, кто соответствует критериям включения в исследование. После этого при помощи специальных компьютерных программ участников исследования делят на группы. При этом среди тех, кто получает лекарство, и среди тех, кто получает плацебо, соблюдается равенство по многим важным для исследования параметрам.

Евгений Парнес привел впечатляющий пример исследования, охватившего более 15 тысяч пациентов (примерно 7800 в каждой группе), в котором учитывалось более сорока характеристик. В группах было равное представительство мужчин и женщин, курящих, некурящих и куривших ранее, перенесших те или иные заболевания, представителей разных рас и т.д. Конечно, такую однородность может обеспечить только компьютер.

В современном клиническом исследовании участвуют тысячи пациентов.

Второй из постулатов современного клинического исследования – слепой контроль. Это может быть двойной слепой контроль: когда ни врачу, ни пациенту неизвестно, получает ли пациент исследуемый препарат или контрольный. Но в идеале нужен тройной слепой контроль, когда этого не знает и тот человек, который статистически обрабатывает результаты. Здесь также были приведены интересные примеры исследований одних и тех же лекарств со слепым контролем и без него. Если это было плацебо-контролируемое исследование с двойным слепым контролем, то эффективность некоторых лекарств оказывалась вовсе не столь потрясающей.

Наконец, третий постулат – это достаточная величина выборки. В современном клиническом исследовании участвуют тысячи пациентов. При этом исследования стали многоцентровыми, они проводятся одновременно во многих городах разных стран и даже разных континентов. При этом в одном центре в испытаниях не должно участвовать более 10-20 пациентов.

В клиническом исследовании есть четыре фазы. В первой фазе на здоровых людях-добровольцах проверяется безопасность нового препарата, а также изучается его усвоение организмом. Затем следует вторая фаза, где уже на больных, пока на небольшом количестве, проходит первая проверка эффективности и подбирается доза препарата. Наконец, в третьей фазе проходит рандомизированное исследование с двойным или тройным слепым контролем на большом количестве пациентов. После этого лекарство может быть официально зарегистрировано и появиться в аптеках. Исследования, которые проводятся после регистрации препарата, относятся к четвертой фазе. Существует также мета-анализ, когда ученый, не проводя самостоятельных клинических исследований, статистически обрабатывает результаты нескольких предшествующих исследований одного препарата.

При применении лекарств важно соотношение пользы и риска, а также уровень доказательности исследований, позволяющих об этом соотношении судить.

При оценке результатов исследования особенно важны такие данные, как продолжительность жизни, смертность, частота развития патологии, например, вероятность инфаркта или инсульта – так называемые «твердые конечные точки». Обычно при оценке действия лекарств использовали другие показатели: артериальное давление, фракция выброса, уровень гликемии и другие (сейчас их называют мягкими, или суррогатными, конечными точками). Однако, как показывают приведенные в лекции примеры, прием некоторых препаратов, давая нужный эффект, например, увеличение фракции сердечного выброса, в дальнейшем сильно увеличивает вероятность смерти пациента. При традиционном подходе такое лекарство было бы сочтено успешным, ведь состояния больных улучшается, а повышенная смертность проявляется уже тогда, когда они покинули клинику. Поэтому при исследовании важна ориентация именно на твердые конечные точки.

Поэтому при применении лекарств или других методов терапии важно соотношение пользы и риска, а также уровень доказательности исследований, позволяющих об этом соотношении судить. Уровней выделяется четыре: А – на основе рандомизированных контролируемых исследований с большим объемом данных, B – на основе аналогичных исследований, но с меньшим числом пациентов, C – на основе неконтролируемых или нерандомизированных исследований, D – заключение экспертов, основанные на их опыте, но не подтвержденные клиническими исследованиями.

Евгений Парнес приветствует деятельных пациентов, не слепо доверяющих рекомендациям врача, а интересующихся новейшими данными о своей болезни и методах ее лечения. Он всячески рекомендует использовать для знакомства с результатами клинических испытаний лекарств и других медицинских исследований сайт PubMed – базу медицинских публикаций на английском языке. В качестве ресурса, специально посвященного результатам клинических исследований, он также привел базу TrialResults-center.

Узнать о других аспектах доказательной медицины, упомянутых Е. Я. Парнесом, можно из видеоверсии его лекции.

Обсудите в соцсетях

Система Orphus
«Ангара» Африка Византия Вселенная Гренландия ДНК Иерусалим КГИ Луна МГУ Марс Металлургия Монголия НАСА РБК РВК РГГУ РадиоАстрон Роскосмос Роспатент Росприроднадзор Русал СМИ Сингапур Солнце Юпитер акустика антибиотики античность археология архитектура астероиды астрофизика бактерии бедность библиотеки биомедицина биомеханика бионика биоразнообразие биотехнологии блогосфера викинги вирусы воспитание вулканология гаджеты генетика география геология геофизика геохимия гравитация грибы дельфины демография демократия дети динозавры животные здоровье землетрясение змеи зоопарк зрение изобретения иммунология импорт инновации интернет инфекции ислам исламизм исследования история карикатура картография католицизм кельты кибернетика киты климатология комета кометы компаративистика космос культура лазер лексика лженаука лингвистика льготы мамонты математика материаловедение медицина метеориты микробиология микроорганизмы мифология млекопитающие мозг моллюски музеи насекомые наука нацпроекты неандертальцы нейробиология неолит обезьяны общество онкология открытия палеолит палеонтология память папирусы паразиты перевод питание планетология погода политика право приматы психиатрия психоанализ психология психофизиология птицы ракета растения религиоведение рептилии робототехника рыбы сердце смертность сон социология спутники старение старообрядцы стартапы статистика такси технологии тигры топливо торнадо транспорт ураган урбанистика фармакология физика физиология фольклор химия христианство школа экология эпидемии эпидемиология этология язык Александр Беглов Древний Египет Западная Африка Латинская Америка НПО «Энергомаш» Нобелевская премия РКК «Энергия» Российская империя Сергиев Посад альтернативная энергетика аутизм биология бозон Хиггса глобальное потепление грипп информационные технологии искусственный интеллект история искусства история цивилизаций исчезающие языки квантовая физика квантовые технологии компьютерная безопасность компьютерные технологии космический мусор криминалистика культурная антропология междисциплинарные исследования местное самоуправление мобильные приложения научный юмор облачные технологии обучение одаренные дети педагогика персональные данные подготовка космонавтов преподавание истории продолжительность жизни происхождение человека русский язык сланцевая революция финансовый рынок черные дыры эволюция эмбриональное развитие этнические конфликты ядерная физика Вольное историческое общество жизнь вне Земли естественные и точные науки НПО им.Лавочкина Центр им.Хруничева История человека. История институтов дело Baring Vostok Протон-М 3D Apple Big data Dragon Facebook Google GPS IBM MERS PRO SCIENCE видео ProScience Театр SpaceX Tesla Motors Wi-Fi

Редакция

Электронная почта: polit@polit.ru
Телефон: +7 929 588 33 89
Яндекс.Метрика
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003 года. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2019.